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经颈静脉长期透析导管植入术

编辑:北京禹杰联合商贸有限公司时间:2019-01-04

        血液透析有三种方式,自体血管动静脉瘘、人造血管动静脉瘘、透析导管,三种方法依次并发症增加。

        因此,自体血管动静脉瘘是血液透析的最佳方式,应该大力提倡。但是,事与愿违,很多情况下我们只能通过其他方式完成血液透析。因此,透析导管植入术是重要的血透相关性介入手术,作为介入医生,必须掌握。

右侧颈内静脉是血液透析导管植入的首选部位,原因有二:
1. 血管解剖简单,手术操作简便;
2. 右侧颈静脉透析导管失功率低于左侧。

        透析导管分为临时管和长期管两种。顾名思义,临时管为短期导管,需要限制它的使用时间。因为,临时管的中央静脉相关性感染率明显上升,而且,只要发生导管相关性感染,死亡率约为10%,因此,必须得到重视!

现在,我们以长期导管植入,讲解透析导管植入的过程,手术步骤如下:
        1.右侧颈部消毒,铺巾; 超声引导下局部麻醉

 

        2.超声引导下采用微穿刺套件行右侧颈内静脉穿刺。穿刺部位尽量靠近颈内静脉/锁骨下静脉交汇处,以避免高位植管导致的透析导管弯折;

 

        3.穿刺成功后,引入0.018的导丝,拔出穿刺针后,沿导丝引入微穿刺鞘,并在右侧颈内静脉中临时留置微穿刺鞘备用。必要时透视监控;


        4.于颈部穿刺点外下方,距穿刺点约3指锁骨下区域做小切口,切口长度约1cm;

        于颈部穿刺点外下方锁骨下区域实施局部麻醉,准备开通皮下隧道

        5.将皮下隧道打洞器与透析导管连接;注意右颈内静脉长期透析导管的标配长度19cm;这个长度不是导管总长,而是管尖到导管纤维修之间的距离(cuff to tip length)!

        6.使用皮下隧道打洞器从锁骨下小切口向颈部穿刺点建立皮下隧道,同时将连接的透析导管拉出颈部穿刺点; 注意在使用皮下隧道打洞器时,打洞器出颈部穿刺点时,必须与留置的微穿刺鞘在同一个穿刺点空隙,否则会在导管植入后在导管下方形成纤维条索,导致导管弯折,影响导管功能!

        7.采用0.035导丝,将临时留置的右侧颈内静脉微穿刺鞘交换成15F的撕脱鞘,交换过程中可以进行逐级扩张,以减轻交换难度。注意透视监控;

        8.将14.5F的长期管头端引入撕脱鞘,同时去除撕脱鞘;

        9.拍摄导管全长点片;

        10.用生理盐水冲洗导管内腔,同时测试导管流量。流量测试方法如下:使用50mL螺口注射器,用最大力量回抽30mL血液,同时计时,然后计算出每分钟流量,并记录在案。透析导管的另一个导管腔也用类似方法测试流量,记录在案;

        11.锁骨下皮肤切口采用2-0的可吸收线缝合,缝合方式为荷包缝合;

        12.颈部穿刺点用4-0可吸收线缝合;

        13.术者自己将导管外接口盖好,这一步不要护士操作,因为术者的手是无菌的!

    透析导管相关性感染来源有二:

        1. 导管外接口;

        2. 导管周围间隙。皮下隧道可以有效降低导管周围间隙引起的感染发生率,这正是强调使用长期管的主要原因。导管外接口的感染控制就是严格平时的无菌操作流程,特别是透析期间护士的操作流程。